第9号様式(第11条第1項)
(表)
新生児訪問指導票
家族番号　　
№　　　　
　　訪問指導員氏名
子の氏名　　　　男
　　　　　　　　・
　　　　　　　　女	　　年　　月　　日生
　　　　第　　　　子	住所
電話(　　)	

おそ

しゆ

保護者氏名　　　　　　職業　　　　　　　健康状態
(具体的に記入)
父　　　　　　　　(　歳)　　　　　　　　　健・病(　)
母　　　　　　　　(　歳)　　　　　　　　　健・病(　)	兄弟姉妹
(　　)人	健(　)人
病(　)人	
	同居者
(　　)人	健(　)人
病(　)人	

べん

じよく

べん

母体の状態	妊娠中	正常・異常(浮腫・たん白尿・高血圧・悪阻・その他(　　　　　　))	
	分娩	自然
人工	正常・異常(　　　　　　　　　　　　　　)在胎月数　　箇月	
	産褥	順・不(　　)	分娩場所	病院・診療所・助産所・自宅・
その他(　　　　　　　　　　)	

さい

出生時の状態	胎位	頭位・骨盤位・その他(　　　　　　)	
	仮死	有・無	チアノーゼ	有・無	黄だん	強・中・弱・無	
	身体計測	体重：　　g　　身長　　cm　　胸囲　　cm　　頭位　　cm	
	退院時体重	g	臍脱　　　　日目　　　　その他(　　　　　　　　　)	
住居	一戸建て・マンション・アパート・間借り・寮　　部屋数(　　)室
日当たり　良・不良	
(A5)

(裏)
訪問年月日
現在	　　　年　　月　　日(　　日目)	　　　年　　月　　日(　　日目)	
睡眠	　　　　良　　　　不良	　　　　良　　　　不良	
きげん	　　　　良　　　　不良	　　　　良　　　　不良	
ほ乳力	　　　　良　　　　不良	　　　　良　　　　不良	
吐き気	　　　　有　　　　無	　　　　有　　　　無	
黄だん	　　　　有　　　　無	　　　　有　　　　無	
便通	1日　　　　回　　正常・異常	1日　　　　回　　正常・異常	
栄養法	1日　　　　回　　母・混・入
1回ほ乳量　　　　　　　　㏄	1日　　　　回　　母・混・入
1回ほ乳量　　　　　　　　㏄	
体重	　　　　g(　　　　g増／1日)	　　　　g(　　　　g増／1日)	

もく

もく

さい

さい

指導内容	1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12	母乳栄養
調乳法
水分の補給
果汁の与え方
室温・換気・保温
寝具・衣服の調節
おむつのあて方
皮膚の手入れ
臍部の手当
感染予防
沐浴実施
医療機関の紹介
産後の指導
その他	1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12	母乳栄養
調乳法
水分の補給
果汁の与え方
室温・換気・保温
寝具・衣服の調節
おむつのあて方
皮膚の手入れ
臍部の手当
感染予防
沐浴実施
医療機関の紹介
産後の指導
その他	
取扱区分	1　要　治療　3　要　観察
2　要　指導　4　異常なし	1　要　治療　3　要　観察
2　要　指導　4　異常なし	
再訪問の必要	有無	有無	
(備考)　この様式は、必要に応じ、適宜修正の上使用することができる。