第3号様式(第8条第1項)
救護(仮埋葬)費請求書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　印
　　　　　金額　　　　　　　　円
　　　　　年　　月　　日　　　から引渡しを受けた　　　に要した別記内訳の救護(仮埋葬)費として、上記のとおり請求します。
　　　　　年　　月　　日までに別紙納付書により納めてください。
内訳
費目	人数	単価	金額	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
取扱費計	　	　	　	　	
遺留品又は遺留物件充当額	　	　	　	　	
差引取扱費請求額	　	　	　	　	
(A4)