第1号様式(第3条)
引取通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　印
　次の方は、別紙調書の事由により　　	に救護しています
墓地に仮埋葬しました	ので　　年　　月	
　　日までにお引き取りください。	
　　　　　　被救護者又は死亡人
　　　　　　1　住所
　　　　　　2　氏名
(A4)