第13号様式(第38条第2項)
介護保険料領収書	　	介護保険料原符	
領収金額	　　　　　十万千　百十円	　	　		領収金額	　　　　　十万千　百十円	　	　	
期	保険料	延滞金	期	保険料	延滞金		期	保険料	延滞金	期	保険料	延滞金	
　	　十万千　百十円	　　万千　百十円	　	　十万千　百十円	　　万千　百十円		　	　十万千　百十円	　　万千　百十円	　	　十万千　百十円	　　万千　百十円	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	
随時分	　		随時分	　	持参	
期	保険料	延滞金	該当年度			期	保険料	延滞金	該当年度		誓約書	納付書	連絡票	
　	　十万千　百十円	　　万千　百十円	　			　	　十万千　百十円	　　万千　百十円	　		　	　	　	
期	保険料	延滞金	該当年度	　	領収区分		期	保険料	延滞金	該当年度		領収区分	
　	　十万千　百十円	　　万千　百十円	　		　		　	　十万千　百十円	　　万千　百十円	　		　	
被保険者番号	賦課年度	　	領収年月日		被保険者番号	賦課年度	収納事由コード		領収年月日	
　	　		年　　月　　日		　	　	　		年　　月　　日	
　	様		　	様	
	領収印			領収印	
備考	　	冊番	番号		備考	　	冊番	番号	
		　	　				　	　	
(B5)