第12号様式(第37条)
介護保険金銭払込集計表	公金整理日
納付年月日	決裁	課長	係長	係員	
			　	　	　	
区現金分任出納員	　	　	　	　	合計	
　現
年度
分	現々年度分	　	　	　	　	　	(納付書№　　　　)	
	随時分	　	　	　	　	　		
滞納繰越分	年度分	　	　	　	　	　	(納付書№　　　　)	
	年度分	　	　	　	　	　		
	年度分	　	　	　	　	　		
	年度以前分	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　			
延滞金	　	　	　	　	(納付書№　　　　)	
総金額	　	　	　	　	　	
領収年月日	　	　	　	　	　	
領収書使用枚数	　	　	　	　	　	
備考(歳入歳出外現金再掲)	　	　	　	　	(納付書№　　　　)	
(A4)