第11号様式(第37条)
介護保険金銭払込日計表
　　　　　　　(実績簿)
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　収納分
※印の欄は、出納整理期間における収納分についてのみ記入する。	決裁	年　　月　　日	区現金分任出納員	印	印	
		課長	係長	職員		印	印	
		　	　	　		印	印	
※　　　　　　　　年度	　	年度	
現々年度分		現々年度分	滞納繰越分	現金領収書使用内訳	
枚数	金額		枚数	金額	年度	枚数	金額	受
(A)	号～号	枚	
　	　		　	　	　	　	　				
随時分		随時分	　	　	　				
枚数	金額		枚数	金額	　	　	　	払
(B)	号～号	枚	
　	　		　	　	　	　	　				
合計		合計	　	　	　				
枚	円		枚	円	　	　	　	書損
(C)	号～号	枚	
延滞金		延滞金	　	　	　				
年度	件数	枚数	金額		年度	件数	枚数	金額	　	　	　				
　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	残
(A－B－C)	号～号	枚	
　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　		　	　	　	　	合計	　	
　	　	　	　		　	　	　	　			
　	　	　	　		　	　	　	　			
計	　	　	　		計	　	　	　		総合計	
歳入歳出外現金(他庁受託金)		歳入歳出外現金(他庁受託金)	枚	円	枚	円	
件数	金額		件数	金額	　			
件	円		件	円				
(A4)