第3号様式(第16条第2項)
　　　　　　　　　　　　　(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
　	　	　	
　	　	　		　	注意事項
1　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
2　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。
3　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を　　に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
4　この証の表面の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて、　　　にその旨を届け出てください。
5　不正にこの証を使用した方は、刑法の規定により処罰を受ける場合があります。	　	
	　	介護保険利用者負担額減額・免除認定証	　						
	交付年月日　　年　　月　　日						
	被保険者	番号	　						
		住所	　						
		氏名	　						
		生年月日	年　　月　　日	性別	男・女						
		適用年月日	年　　月　　日から						
		有効期限	年　　月　　日まで						
	減額・免除認定事項	給付率　　　　／100						
	保険者番号並びに保険者名称及び印	　						
		　	　	　	　	　	　	　	印						
		　　横浜市						
　		　	
　　　　　　　　(縦12.8センチメートル、横9.1センチメートル)