第1号様式(第12条第1項)
(表)
介護保険資格者証
被保険者番号	　	
有効期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
被保険者	氏名	　	性別	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	　	
交付年月日	年　　　月　　　日	
要介護状態区分等	　	認定年月日	　	
認定の有効期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
居宅サービス等	区分支給限度基準額	
	　1月当たり	
認定審査会の意見及びサービスの種類の指定	　	
居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者及びその事業所の名称	　	
給付制限	　	
介護保険施設等	種類	　	入院・入所年月日	　年　月　日	
	名称	　	退院・退所年月日	　年　月　日	
保険者番号並びに保険者の名称及び印	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	横浜市　　　　　　　　印	
(A4)

(裏)
注意事項
1　介護サービスを受けようとする場合は、あらかじめ区役所の窓口で要介護認定又は要支援認定を受けてください。
2　介護予防・生活支援サービス事業のサービスを受けようとする場合は、あらかじめ基本チェックリストによる確認又は要支援認定を受けてください。
3　介護サービスを受けようとする場合は、必ずこの証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
4　介護予防・生活支援サービス事業のサービスを受けようとする場合は、必ずこの証を事業提供者に提出してください。
5　この証の有効期限を経過した場合は、使用することができません。
6　居宅サービス、地域密着型サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービス(以下「居宅サービス等」という。)については、居宅介護支援事業者若しくは介護予防支援事業者に介護サービス計画若しくは介護予防サービス計画の作成を依頼した旨をあらかじめ区役所に届け出た場合又は自ら介護サービス計画若しくは介護予防サービス計画を作成し区役所に届け出た場合に限って現物給付となります。これらの手続をしない場合は、給付は、事後払い(償還払い)になります。
7　居宅サービス等には、保険給付の限度額が設定されます。
8　介護サービスを受ける場合に支払う金額は、介護サービスに要した費用に、別途介護保険負担割合証に示された割合を乗じた金額です(居宅介護支援サービス及び介護予防支援サービスの利用支払額はありません。)。
9　介護予防・生活支援サービス事業のサービスを受ける場合に支払う金額は、当該サービスに要した費用のうち市町村が定める割合又は市町村が定める額(事業提供者が額を定める場合においては、当該者が定める額)です。
10　認定審査会の意見及びサービスの種類の指定欄に記載がある場合は、記載事項に留意してください。利用できるサービスの種類の指定がある場合は、当該サービス以外は保険給付を受けられません。
11　死亡、転出等の理由により、被保険者の資格がなくなった場合は、直ちにこの証を区役所に返してください。
12　この証の表面の記載事項に変更があった場合は、14日以内に、この証を添えて、区役所にその旨を届け出てください。
13　不正にこの証を使用した方は、刑法の規定により処罰を受ける場合があります。
14　特別の事情がないのに保険料を滞納した場合は、給付を事後払いとする措置(支払方法変更)、利用時支払額を3割とする措置(給付額減額)等を受けることがあります。