第26号様式(第9条第6項)

心身障害者扶養共済制度年金支給停止事実	発生
消滅	届出書	

年　　月　　日

　(届出先)
　　横浜市長

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　次のとおり年金の支給停止の事実が	発生
消滅	しましたので届け出ます。	

年金番号	　	
年金受給権者	氏名	　	
	住所	　	
支給停止事実の	発生
消滅	年月日	年　　　　　月　　　　　日	

こ

こ

支給停止事実の内容	発生	1　年金受給権者の所在が不明である。
2　年金受給権者が懲役又は禁錮の刑に処せられ、刑の執行を受けている。
3　年金受給権者が日本国内に住所を有しない。	
	消滅	1　年金受給権者の所在が明らかとなった。
2　年金受給権者が懲役又は禁錮の刑の執行を解かれた。
3　年金受給権者が日本国内に住所を有するようになった。	
　(注意)　不要の文字は、抹消してください。

(A4)