第25号様式(第9条第5項)

心身障害者扶養共済制度年金管理者変更届出書

年　　月　　日
　(届出先)
　　横浜市長

住所　　　　　　　　　
加入者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　年金管理者を次のとおり変更しましたので届け出ます。
加入番号	　	
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日	
　	新	旧	
年金管理者	氏名	　	　	
	住所	　	　	
	年金受給予定者(心身障害者)との続柄	　	　	
(心身障害者)
年金受給予定者	氏名	　	
	住所	　	
変更の理由	　	
　(注意)　心身障害者扶養共済制度加入証書を添付してください。

(A4)