第24号様式(第9条第4項)

心身障害者扶養共済制度掛金減免理由消滅届出書

年　　月　　日

　　(届出先)
　　　横浜市長

住所　　　　　　　　
加入者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日に掛金の減免を必要とする事実が消滅しましたので届け出ます。
加入番号	　	
年金受給予定者
(心身障害者)	住所	　	
	氏名	　	
(A4)