第23号様式(第9条第3項)

心身障害者扶養共済制度死亡等届出書

年　　月　　日

　(届出先)
　　横浜市長

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　このたび	加入者
年金受給予定者
年金受給権者
年金管理者	である	(氏名)
	が、　　	
　　　　年　　月　　日に	死亡しました
著しい障害を有する状態となりました	ので届け出ます。	

　(注意)　1　不要の文字は、抹消してください。
　　　　　2　心身障害者扶養共済制度年金証書又は心身障害者扶養共済制度加入証書を添付してください。
　　　　　3　住民票に記録されている該当者の住所が横浜市内である場合は、当該住民票に記録されている該当者の氏名が市長に届け出ている氏名と異なるときに限り、該当者の戸籍(除籍)抄本を添付してください。
　　　　　4　住民票に記載し、又は記録されている該当者の住所が横浜市外である場合は、該当者の住民票の写しを添付してください。ただし、当該住民票に記載し、又は記録されている氏名が市長に届け出ている氏名と異なるときは、当該住民票の写しに代わり、該当者の戸籍(除籍)抄本を添付してください。
(A4)