第22号様式(第9条第3項)

心身障害者扶養共済制度	氏名
住所	変更届出書	

年　　月　　日

　(届出先)
　　横浜市長

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　このたび	加入者
年金受給予定者
年金受給権者
年金管理者	の	氏名
住所	を、次のとおり変更しましたので届け出ます。	

加入番号	　	年金番号	　	
変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　	新	旧	
変更内容	氏名	　	　	
	住所	　	　	
　(注意)　1　不要の文字は、抹消してください。
　　　　　2　心身障害者扶養共済制度加入証書又は心身障害者扶養共済制度年金証書を添付してください。

(A4)