第21号様式(第9条第1項)

心身障害者扶養共済制度年金受給権者現況届出書

年　　月　　日

　(届出先)
　　横浜市長

届出者氏名　　　　　　　　　

　　次のとおり現況を届け出ます。
年金受給権者	年金番号	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　	
	住所	　	
	生活保護受給の有無	有・無	
	施設入所等の現況	施設・入院・在宅・特別支援学校・特別支援学級・就労・その他	
年金管理者	年金管理者の有無	有・無	
	氏名	　	
	続柄	父母・祖父母・その他	
　(注意)　1　この届出書は、毎年4月1日現在のことを記入し、毎年5月31日までに提出してください。
　　　　　2　住民票に記録されている年金受給権者の住所が横浜市内である場合は、当該住民票に記録されている年金受給権者の氏名が市長に届け出ている氏名と異なるときに限り、年金受給権者の戸籍抄本を添付してください。
　　　　　3　住民票に記載し、又は記録されている年金受給権者の住所が横浜市外である場合は、年金受給権者の住民票の写しを添付してください。ただし、当該住民票に記載し、又は記録されている氏名が市長に届け出ている氏名と異なるときは、当該住民票の写しに代わり、年金受給権者の戸籍抄本を添付してください。
(A4)