第19号様式(第8条第1項)

心身障害者扶養共済制度	脱退
減少	申出書	

年　　月　　日

　(申出先)
　　横浜市長

住所　　　　　　　　　　
申出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　次のとおり	心身障害者扶養共済制度口数	を	脱退したい
減少させたい	ので申し出ます。	

加入番号	　	
脱退年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
減少年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
加入者	氏名	　	
	住所	　	
年金受給予定者
(心身障害者)	氏名	　	
	住所	　	
　(注意)　心身障害者扶養共済制度加入証書又は心身障害者扶養共済制度口数追加証書を添付してください。
(A4)