第18号様式の2(第7条の2第1項)
心身障害者扶養共済制度脱退一時金給付申請書
年　　月　　日
　(申請先)
　　横浜市長

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　次のとおり、脱退一時金の給付を申請します。
加入番号	　	
脱退区分	1　　1口目脱退
2　　2口目脱退
3　　1と2の同時脱退	
加入者	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	年金受給予定者(心身障害者)との続柄	　	
	住所	　	
	加入年月日	年　　月　　日	口数追加年月日	年　月　日	
(心身障害者)
年金受給予定者	氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
脱退した年月日	年　　　　月　　　　日	
　(注意)　次に掲げる書類を添付してください。
　　　　　1　加入者及び年金受給予定者(心身障害者)の住民票の写し。ただし、当該住民票の写しに記載されている加入者及び年金受給予定者の氏名が市長に届け出ている加入者及び年金受給予定者の氏名と異なるときは、加入者及び年金受給予定者の戸籍抄本
　　　　　2　心身障害者扶養共済制度	脱退
減少	申出書	
(A4)