第16号様式(第7条第1項)

心身障害者扶養共済制度弔慰金給付申請書

年　　月　　日

　　(申請先)
　　　横浜市長

住所　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

　　次のとおり、弔慰金の給付を申請します。
口数追加の有無	有・無	
加入年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
加入者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	年金受給予定者(心身障害者)との続柄	　	
(心身障害者)
年金受給予定者	氏名	　	死亡年月日	年　　月　　日	
	死亡の原因となった傷病名	　	
　(注意)　次に掲げる書類を添付してください。
　　　　1 　加入者の住民票の写し(加入者が年金受給予定者(心身障害者をいう。以下同じ。)と同時に死亡したときは、加入者の消除された住民票の写し)。ただし、当該住民票の写しに記載されている加入者の氏名が市長に届け出ている加入者の氏名と異なるときは、加入者の戸籍(除籍)抄本
　　　　2 　年金受給予定者の消除された住民票の写し。ただし、当該住民票の写しに記載されている年金受給予定者の氏名が市長に届け出ている年金受給予定者の氏名と異なるときは、年金受給予定者の戸籍(除籍)抄本
　　　　3 　心身障害者扶養共済制度加入証書(口数追加加入者にあっては、口数追加証書)
(A4)