第12号様式(第5条第1項)

心身障害者扶養共済制度年金管理者指定届出書

年　　月　　日

　　(届出先)
　　　横浜市長

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　次の者を、年金管理者として指定しましたので届け出ます。
加入番号	　	
年金管理者	氏名	　	年金受給予定者(心身障害者)との続柄	　	
	住所	　	
(A4)