第10号様式(第4条第2項)
(表)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　　　印

心身障害者扶養共済制度年金証書

　あなたは、心身障害者扶養共済制度による年金の給付を受けていることを証します。

年金番号	　	
年金受給権者	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	年　　月　　日　　	
年金管理者	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	年　　月　　日　　	
口数追加の有無	有・無　　　　	
年金支給開始年月日	年　　月　　日　　	
年金月額	円　　	

(支給停止)	(支払の保留)	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
(A4)　　

(裏)

(注意)　1　この証書は、大切に保管してください。もし、この証書を破ったり、汚したり、又はなくしたりしたときは、新しい証書をお渡ししますからお申し出ください。
　　　　2　年金は、年金受給権者の死亡の日の属する月まで毎月支給します。
　　　　3　年金管理者が指定されている場合には、年金管理者に年金を支払います。
　　　　4　年金受給権者が次のいずれかに該当するときは、その該当する期間年金の支給をいたしません。
　　　　　(1)　所在が不明のとき。
　　　　　(2)　懲役又は禁錮の刑に処せられ、刑の執行を受けているとき。
　　　　　(3)　日本国内に住所を有しないとき。
　　　　5　年金受給権者又は年金管理者は、毎年5月31日までに年金受給権者現況届出書(横浜市心身障害者扶養共済制度条例施行規則第21号様式)を市長に提出してください。
　　　　　なお、この届出書の提出がない場合は、年金の支払を一時保留することがあります。
　　　　6　次の場合には、この証書を添えて、速やかに、市長に届け出てください。
　　　　　(1)　年金受給権者又は年金管理者が氏名又は住所を変更したとき。
　　　　　(2)　年金受給権者又は年金管理者が死亡したとき。
　　　　7　その他年金についてのお尋ねは、年金受給権者又は年金管理者が市内在住の場合はお住まいの区の福祉保健センターへ、市外在住の場合は　　局　　課へお問い合わせください。