第8号様式(第4条第1項)
(表)
心身障害者扶養共済制度年金給付申請書
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市長
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　次のとおり年金の給付を申請します。
加入番号	　	
口数追加の有無	有・無	
(心身障害者)
年金受給予定者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
	障害の種類	1　　知的障害
2　　身体障害
3　　その他	障害の程度	　	
年金管理者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
	年金受給予定者(心身障害者)との続柄	　	
害を有する者
死亡・著しい障
加入者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	死亡・著しい障害年月日	年　　月　　日　　　死亡・著しい障害	
	死亡・著しい障害を有することとなった原因の傷病名	　	
　(注意)　裏面に掲げる書類を添付してください。
(A4)

裏

　1　加入者の死亡により申請する場合
　　(1)　加入者の死亡診断書若しくは死体検案書又はこれらに代わるべき書類。ただし、その加入者の死亡が、加入した日(口数追加加入者である場合は、口数追加の日)から2年以内であるときは、所定の死亡証明書又は死体検案書
　　(2)　加入者の消除された住民票の写し｡ただし、当該住民票の写しに記載されている加入者の氏名が市長に届け出ている加入者の氏名と異なるときは、加入者の戸籍(除籍)抄本
　　(3)　年金受給予定者(心身障害者をいう。以下同じ｡)及び年金管理者の住民票の写し。ただし、当該住民票の写しに記載されている年金受給予定者又は年金管理者の氏名が市長に届け出ている年金受給予定者又は年金管理者の氏名と異なるときは、年金受給予定者又は年金管理者の戸籍抄本
　2　加入者が著しい障害を有する状態となったことにより申請する場合
　　(1)　加入者の診断書
　　(2)　加入者の住民票の写し｡ただし、当該住民票の写しに記載されている加入者の氏名が市長に届け出ている加入者の氏名と異なるときは、加入者の戸籍抄本
　　(3)　年金受給予定者及び年金管理者の住民票の写し｡ただし、当該住民票の写しに記載されている年金受給予定者又は年金管理者の氏名が市長に届け出ている年金受給予定者又は年金管理者の氏名と異なるときは、年金受給予定者又は年金管理者の戸籍抄本