第5号様式(第3条第1項)
心身障害者扶養共済制度掛金減免申請書
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市長
住所　　　　　　　　
申請書　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

　　次のとおり掛金の減免を申請します。
加入番号	　	
口数追加の有無	有・無	
減免理由	1 　被生活保護　　　　　　　　　　　　　　2 　市民税非課税
3 　市民税所得割非課税(均等割のみ)　　　　4 　その他
　　(4その他に〇印を付けた場合は、具体的にその程度及び状況を記入してください｡)	
世帯状況	
世帯員氏名	年金受給予定者(心身障害者)との続柄	生年月日	市民税課税状況	
			非課税	均等割のみ	
年金受給予定者(心身障害者)氏名	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　(注意)　掛金の減免を必要とする事実を証明する書類を添付してください。
(A4)