第4号様式の2(第2条第3項、第8条第1項)

(表)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様
横浜市長　　　　　　　　　　印

心身障害者扶養共済制度口数追加証書

　あなたは、心身障害者扶養共済制度の口数追加をしていることを証します。

加入番号	　	
加入者	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	年　　月　　日	
	備考	　	
年金受給予定者
(心身障害者)	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	年　　月　　日	
	備考	　	
年金管理者	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	年　　月　　日	
	備考	　	
口数追加年月日	年　　月　　日	
効力発生年月日	年　　月　　日	
掛金払込期間	　　年　　月から　　年　　月まで	
(A4)　　

(裏)

(注意)　1　この証書は、大切に保管してください。もし、この証書を破ったり、汚したり、又はなくしたりしたときは、新しい証書をお渡ししますからお申し出ください。
　　　　2　掛金は、毎月納入期限までに必ず納めてください。もし、掛金を2か月以上滞納しますと、この制度から脱退し、又は口数追加を減少したものとして取り扱いますから、御注意ください。
　　　　3　加入者が、死亡したり、又は著しい障害を有する状態となったりしたときは、その月の分から心身障害者に終身所定の年金を支給します。
　　　　4　心身障害者が、加入者より早く亡くなったときは、所定の弔慰金を支給します。
　　　　5　加入者が、脱退又は口数の減少の申出をしたときは、所定の脱退一時金を支給します。
　　　　6　加入者が、この制度加入の際提出した書類に不実の記載があった場合又は加入者が死亡したり、若しくは著しい障害を有する状態となったりしたことが、加入者や心身障害者の故意又は重大な過失によるものである場合は、年金が支給されないこともありますので御承知ください。
　　　　7　次の2つの要件を満たしたときは、そのとき以後の付加月の応当月からの掛金を納める必要はありません。
　　　　　(1)　4月1日現在、満65歳に達していること。
　　　　　(2)　加入が継続して20年を経過していること。
　　　　8　掛金や年金の額について、横浜市心身障害者扶養共済制度条例(以下「条例」といいます。)の改正があったときは、改正後の条例の規定を適用するものとします。
　　　　9　次の場合には、この証書を添えて、速やかに市長に届け出てください。
　　　　　(1)　加入者、心身障害者又は年金管理者が氏名又は住所を変更したとき。
　　　　　(2)　加入者が死亡したり、又は著しい障害を有する状態となったりしたとき、及び心身障害者又は年金管理者が死亡したりしたとき。
　　　　　(3)　年金管理者を変更したとき。
　　　　10　この制度の加入者でなくなったときは、この証書を速やかに返還してください。
　　　　11　その他この制度の内容については、お申込みの際に御確認いただいた「心身障害者扶養共済制度(重要事項のご説明)」を御確認ください。
　　　　12　掛金が納められなくなったとき、その他この制度についてのお尋ねは、お住まいの区の福祉保健センターにお問い合わせください。