第17号様式(第45条第2項)
物品預り証
(保管用)
品名	品質・形状・その他	数量	摘要	
　	　	　	　	
保管場所	　	返還期限	　	
　上記の物品を預かりました。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　(提出先)
住所　　　　　　　　　　　　　
署名　　　　　　　　　　　　　	
整理欄	年月日	使用数量	保管数量	確認	年月日	使用数量	保管数量	確認	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
(A4)
　(備考)
　　1　この様式は、保管のために物品を引き渡す場合に用いるものである。
　　2　整理欄の確認の欄は、物品出納員等又は主管課の職員が署名又は押印すること。
　　3　署名は、記名押印をもって代えることができる。