第11号様式(第36条第2項)
会計管理者	課長	係長	局長	部長	課長	係長	
　	　	　	　	　	　	　	
第　　　　　号	　　　　　　物品亡失・き損報告書
　　　　　　　　　　(物品出納通知書)	
　次のとおり報告します。
　　　　年　　月　　日	　次のとおり報告します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　(報告先)
　　　　　　　　　　　　局長
　物品管理者　職氏名	
　(報告先)
　横浜市長	局長　		
番号	品名	品質・形状・その他	数量	単価	金額	
　	　	　	　	　	　	
事件の概要	発生場所	　	発生年月日	年　　月　　日　	
	　	
処理てん末	　	
局長の意見	　	
使用者	所属
　
職氏名	
(A4)
　〔備考〕1　この様式は、物品管理者又は物品出納員等が作成するものである。
　　　　　2　物品管理者は、4部作成し、1部を控とし、1部を会計管理者を経由して市長に提出し、他の2部を会計管理者及び物品出納員等にそれぞれ送付すること。
　　　　　3　金額が不明であるときは、買入見込額を記載すること。
　　　　　4　事件の概要欄には、次の事項を記載し、長文にわたるときは別紙とすること。
　　　　　　(1)　亡失又はき損の理由
　　　　　　(2)　事件の概要
　　　　　　(3)　管理の状況
　　　　　　(4)　その他
　　　　　5　亡失又はき損の事実を証すべき証拠書類又はその写し等を添付すること。
　　　　　6　物品を使用中に亡失又はき損した場合は、使用者の報告書その他必要な事項を記載した書類を添付すること。
　　　　　7　物品の修理、改造又は加工等の場合で亡失し、又はき損した場合もこの様式によること。この場合において、物品預り者の報告書その他必要な事項を記載した書類を添付すること。
　　　　　8　局長及び会計管理者の承認を得たときは、これに関する整理を行うことができる。