第4号様式の2(第25条第1項第2号)
物品購入等内訳書
発注局課	局　　　　課	担当者名

電話　　　　　　　	
納入期限	　　　年　　月　　日

契約決定した日から　　日以内	部分払	□　しない

□　する(　回以内)	
納入場所	　	用途	　	
分類番号	品名	メーカー・型番
(同等品可)	品質・形状等	数量	単位	定価	単価
＠	金額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計
税込金額	(	　	)	

　	予定価格	(　　　　　　)	
(A4)
(備考)
　　この様式は、複写式とし、契約依頼書の内訳書として用いるほか、物品出納通知書の内訳書として用いること。