第7号様式(第12条)
公印事故報告書
年　　月　　日　　
　　(報告先)
　　　総務局長
長　　
　　次のとおり公印について事故がありましたので報告します。
名称	　	印材	　	
発生年月日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　　	
発生場所	　	
管理者	　	管理補助者	　	
保管場所	勤務時間中	　	
	勤務時間外	　	
事故内容	
発生時の管理状況	
(A4)
　(備考)
　　 適宜修正して使用できることとする。