第5号様式(第9条第3項)
公印新調(改刻、廃止)報告書
年　　月　　日　　
　　(報告先)
　　　総務局長
長　　
　　次のとおり報告します。
報告の区別	新調・改刻・廃止	
名称	　	
種別	　	
寸法	　	
印材	　	
書体	　	
台帳登載年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　	
使用開始又は廃止年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　	
公印管理者	　	
公印管理補助者	　	
保管場所	勤務時間中	　	
	勤務時間外	　	
用途	　	
印影	　	
(A4)