第4号様式(第8条第4項、第8条の2第3項)
　　　　　　　　　　　　　　　　事前押印
　　　　　　　　　　　　　　公印　　　　文書処理簿
　　　　　　　　　　　　　　　　刷込
公印の名称	　	　	主管課長	
				
文書の名称	　			
			担当者	
文書枚数	　			
				
　	
交付者	受付年月日	交付枚数	交付先名	残数	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(A4)